ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ (ЭХВЧ)

---

Электрохирургический высокочастотный аппарат, ЭХВЧ - аппарат, ЭХВЧ прибор - все это названия медицинских аппаратов применяемых практически во всех областях современной хирургии. 

---

Работа ЭХВЧ  аппарата - это  воздействие тока высокой частоты на биологические ткани.

---

Мы немного расскажем об аппаратах ЭХВЧ, принципах работы электрохирургических приборов, их преимуществах и недостатках, постараемся так же отразить основы безопасности при работе с ЭХВЧ аппаратами.

В современной медицинской практике приняты следующие условные принципы разделения электромагнитных колебаний на своего рода диапазоны:

• Низкие частоты (НЧ) до 20 Гц
• Звуковые частоты (ЗЧ) от 20 Гц   до 20 кГц
• Ультразвуковые частоты (УЗЧ) от 20 кГц до 200 кГц
• Высокие частоты (ВЧ) от 200 кГц до 30 МГц
• Ультравысокие частоты (УВЧ) от 30 МГц до 300 МГц
• Сверхвысокие частоты (СВЧ) свыше 300 МГц

---

Действие постоянного тока на ткани организма.

---

Как известно, человеческий организм в значительной степени состоит из биологических жидкостей, содержащих большое количество ионов, которые участвуют в различных обменных процессах. Под влиянием электрического поля ионы движутся с разной скоростью и скапливаются около клеточных мембран, образуя встречное электрическое поле, называемое поляризационным. Таким образом, первичное действие постоянного тока связано с движением ионов в разных элементах тканей.

Постоянный ток (его воздействие на организм человека) зависит прежде всего от силы тока. Электрическое сопротивление тканей организма, в особенности кожи, влияет на прохождение электрического тока через организм человека. Постоянный электрический ток используют в физиотерапии.

---

Действие переменного (импульсного) тока на ткани организма.

---

В электрохирургических высокочастотных аппаратах, так называемых ЭХВЧ аппаратах, используются токи высокой частоты от 200 кГц до 7 МГц. Прохождение высокочастотного тока через биологические ткани оказывает только тепловое воздействие на ткани человеческого организма. Именно на этом основаны принципы применения электрохирургических аппаратов высокой частоты, ЭХВЧ аппаратов.

---

Основы электрохирургии. Основы и принципы работы аппаратов ЭХВЧ.

---

По факту, аппарат электрохирургический высокочастотный является генератором высокочастотной энергии (радиопередатчиком) со своими специализированными выходными характеристиками обусловленными сферой применения аппаратов ЭХВЧ.

Парадоксально, но факт - своим появлением в хирургической практике аппараты ЭХВЧ обязаны случаям травматизма на радиопередающих станциях, вещавших на частотах от 200 до 600 кГц. В начале прошлого века у персонала станций периодически случались ожоги высокочастотной энергией высокой мощности при взаимодействии с элементами антенного тракта. Отмечалось, что такие ожоги достаточно быстро заживали, оставляя незначительные рубцы. Это привело к многочисленным исследованиям и экспериментам, результатам которых стало внедрение и распространение аппаратов ЭХВЧ в хирургической практике. Электрохирургический генератор современного типа впервые создал Бови совместно с Кушингом в 20-е годы прошлого века. Небольшой исторический обзор читайте ниже.

Электрохирургические приборы - аппараты ЭХВЧ, обычно работают на частотах от 200 кГц до 7 мГц. Во время электрохирургического вмешательства большой ток входит в  тело пациента через электрод с  очень маленькой площадью на  кончике режущего инструмента. Сочетание высокого сопротивления (R), относящегося к маленькой площади, и высоких значений тока (I) вызывает локальное нагревание тканей, пропорциональное I²R, что приводит к разрезанию или коагуляции. Кончик режущего инструмента также обеспечивает создание более низкой плотности тока (низкий I²R) уже на расстоянии нескольких миллиметров от кончика электрода.

---

Рисунок показывает распределение электрического тока. 

Таким образом, электрохирургия представляет собой вид хорошо контролируемого локального сжигания тканей.

Важно понимать различия между монополярной и биполярной электрохирургией. 

В  обоих случаях хирург прикладывает электрод непосредственно к тканям, сжигая и разрезая или сжигая и коагулируя их.
В более широко применяемой монополярной элетрохирургии электрический ток, попадая в тело через один электрод, проходит через тело пациента и собирается за  пределами операционного поля на  большую, хорошо смазанную гелем «заземляющую» пластину.

---

Монополярный режим работы аппарата ЭХВЧ

---

Электрическая цепь, при использовании аппарата ЭХВЧ, замыкается от активного (оперативного) электрода через тело пациента на нейтральный (возвратный) электрод. Необходимое для электрохирургии значительно более интенсивное образование тепла в области воздействия обеспечивается применением активного электрода с поверхностью в тысячи и десятки тысяч раз меньшей, чем поверхность второго (пассивного) электрода (так называемая монополярная методика). Соответственно возрастает плотность тока в месте прикосновения активного электрода к тканям тела, что и обуславливает необходимый эффект от действия тока. Такой режим воздействия называется монополярным (один из электродов является оперативным). Необходимо помнить о том, что в случае плохого контакта между заземляющей пластиной (нейтральным электродом) и пациентом или высыхания нейтрального электрода (например, весь проводящий гель стерся) кожа может получить ожоги. В этом случае электрический ток проходит через очень малую площадь электрода и, следовательно, через большее сопротивление, а увеличение сопротивления, по описанным ранее причинам, в  свою очередь может привести к ожогу. Электрические ожоги также возможны на месте наложения электродов ЭКГ в случае, если они становятся путями прохождения высокочастотного электрического тока из-за неисправности «заземляющей» пластины.

---

Биполярный режим работы аппарата ЭХВЧ

---

Распространена и биполярная методика электрокоагуляции, при которой оба выхода генератора соединены с двумя активными электродами, конструктивно объединенными в один биполярный инструмент. Как и в монополярной электрохирургии, в биполярной электрохирургии ток входит в тело пациента через один электрод. Однако вместо того, чтобы пройти через тело к пассивному электроду, расположенному на отдалении от  места хирургического вмешательства, ток проходит во  второй, расположенный в  миллиметрах от  первого, идентичный электрод. Хирургический инструмент для  биполярной электрохирургии представляет собой пинцет с двумя электродами на концах. Электрический ток проходит только в месте проведения операции, и его путь составляет всего несколько миллиметров между электродами. Биполярная методика особенно удобна при коагуляции выступающих над поверхностью тела участков тканей, а также при остановке кровотечений. Для биполярной методики ЭХВЧ характерна локальность распространения высокочастотного тока. Нейтральный электрод в биполярном режиме в цепи распространения высокочастотного тока не участвует.

---

Основные направления применения электрохирургических аппаратов ЭХВЧ – электротомия (рассечение ткани) и электрокоагуляция (сваривание ткани).

---

По способу воздействия методы могут быть:

• Контактные методы воздействия - резание (электротомия), резание с коагуляцией и коагуляция.

• Полуконтактный метод воздействия – фульгурация.

• Бесконтактный метод воздействия – спрей-коагуляция.

---

Структура тканей изменяется в зависимости от термического воздействия на нее, в следствии чего, для обеспечения режима резания или коагуляции требуется обеспечить соответствующий нагрев ткани для получения необходимого некроза. Решение этой задачи определяется многими факторами, а именно: формой, материалом и структурой поверхности активного электрода, видом выходного тока, величиной прикладываемого высокочастотного напряжения, частотой и т.д. На сегодняшний день имеется множество электрохирургических аппаратов, используемых в различных областях медицины: кардиологии, урологии, оториноларингологии, гинекологии, онкологии и т.д., в которых применяются разнообразные формы выходного тока, режимы резания, коагуляции и их разновидности, широкий набор рабочих инструментов, интеллектуальные системы управления и т.д.

---

Электротомия, электротомия с коагуляцией и электрокоагуляция при использовании аппаратов ЭХВЧ. 

---

При электротомии (резании) активный электрод аппарата ЭХВЧ, как правило, имеет форму тонкого лезвия, иглы или петли, которыми прикасаются к телу и после включения высокочастотного тока проводят рассечение ткани без давления на нее. Ткань при воздействии тока сильно нагревается, клеточная и межклеточная жидкости тот час испаряются и разрывают ткань. Величина тока и скорость движения активного электрода определяют глубину разреза и степень коагуляции тканей. Более быстрое движение электрода - и по краям раны остается только тончайший слой коагулированной ткани и разрез почти не отличается от разреза скальпелем.

В случае необходимости одновременно с разрезом получить струп, например, при операциях на сильно кровоточащих тканях, активный электрод перемещают медленнее.

Электротомия имеет ряд преимуществ по сравнению с обычным хирургическим разрезом с помощью скальпеля. При электротомии получается почти бескровный разрез. Малые сосуды свариваются и закупориваются в процессе резания.  Коагуляция краев раны вместе с сосудами, помимо устранения потерь крови и облегчения работы хирурга, исключает также проникновение инфекции в кровяное русло и лимфатические пути. Частицы ткани, попадающие на активный электрод, разрушаются, что сохраняет стерильность электрода и исключает возможность переноса злокачественных клеток на здоровый участок ткани. При электрохирургическом разрезе также оказываются коагулированными и окончания нервных волокон в полости раны, в связи с чем значительно уменьшаются боли в послеоперационный период. 

Работа аппарата ЭХВЧ (высокочастотного коагулятора) зависит от силы тока прикладываемой к площади поверхности ткани, что обуславливает 2 эффекта, которые возможны при воздействии на ткани. В первом случае, когда сила тока около 40 мА/мм2 происходит быстрое выделение тепла, вскипание внутриклеточной жидкости и разрушение клеток. Этот процесс сопровождается разделением ткани в области воздействия электроинструмента - резание тканей. Выделяющийся пар рассеивает энергию и повреждения глубжележащих тканей не происходит. Во втором случае при воздействии коротких импульсов тока аппарата ЭХВЧ  6-10 мА/ мм2 с высоким напряжением, резания тканей не происходит, как в первом случае. Тепловое воздействие менее интенсивно - происходит деваскуляризация тканей, но не их выпаривание. В перерывах подачи тока клетки высушиваются, их электрическое сопротивление возрастает, и в следующую фазу подачи тока происходит более глубокое рассеивание тепла в тканях. Все это определяет эффект коагуляции с минимальным разделением тканей.

---

РЕЗАНИЕ

Во время использования этого режима в электрохирургии, под воздействием тока высокой частоты происходит быстрое повышение температуры жидкости в клетках, вследствие чего клетка взрывается и разрушается,а ткани рассекаются с минимальным некрозом. Для резания используют непрерывный переменный ток с низким напряжением. Механизм резания можно описать следующим образом: воздействие тока инициирует резкое усиление движения ионов внутри клетки, что, в свою очередь, приводит к повышению температуры и выпариванию внутриклеточной жидкости; происходит «взрыв» - разрушение клеточной оболочки, воспринимаемое нами как резание; образованная теплота уходит на испарение газов, что, таким образом, предупреждает перегревание более глубоких слоев тканей; при рассечении происходит незначительная теплопередача с образованием минимальной зоны некроза. Поверхностная коагуляция в этом режиме электровоздействия обусловливает незначительный гемостатический эффект.

 КОАГУЛЯЦИЯ

Работа в режиме коагуляции имеет ряд отличий от режима резания и проводится с помощью импульсного переменного тока с постепенным затуханием. Соответственно, нагревание происходит постепенно, это и обеспечивает минимальное рассечение с глубоким некрозом.

  

---

Коагуляция бесконтактная.

---

Электрохирургическое бесконтактное гемостатирование (бесконтактная коагуляция) поверхности органов при протекании ВЧ-электротока через поверхность контакта электрической высокочастотной дуги с тканями пациента. Позволяет эффективно коагулировать паренхиматозные органы (печень, селезенку, легкие) с диффузным кровотечением при невозможности проведения коагуляции контактным методом. Осуществляется коагуляторами (ЭХВЧ аппаратами). 

---

Различают два типа бесконтактной коагуляции: 
 

Фульгурация

- (от лат. fulguratio—зарница, блистание молнии) разновидность коагуляции, является полуконтактным методом. При фульгурации под действием высокого (в несколько раз выше, чем при контактной коагуляции) напряжения возникают искровые разряды через воздушный промежуток, прямой контакт с тканью практически не нужен. Искровые разряды развивают экстремальное повышение температуры на поверхности ткани и разрушают ее (поверхностная коагуляция, образование струпа, карбонизация). Этот вид коагуляции используется для гемостаза больших поверхностей с капиллярным кровотечением. Фульгурация — длина дуги 1—2 мм. Фульгурация значительно менее эффективна в связи со сложностью поддержания указанной дистанции между электродом и тканью.

Спрей-коагуляция

– разновидность коагуляции, является полностью бесконтактным методом. Классическая бесконтактная спрей-коагуляция — длина дуги до 10 мм.  Создаваемое мощным током искрение между электродом и тканью через воздушное пространство по направлению к клет­кам с минимальным сопротивлением, приводит к дегидратации и сжатию поверхностных клеток. В результате происходит по­верхностный некроз и обугливание ткани, которое действует как изолятор против более глубокого высушивания. При спрей-коагуляции некроз возникает только в месте контакта искрения с тканью. С помощью спрей-коагуляции возможна остановка кровотечения из крупных сосудов (но только в том случае, когда хорошо визуализируется кровоточащий сосуд), а также из не­глубоких обширных повреждений слизистой оболочки. Спрей-коагуляция может применяться для профилактики кровотечения (когда имеется белый, рыхлый тромб). При работе в режиме спрей-коагуляции среднее расстояние между пуговчатым электродом и тканью равно 3 — 5 мм. При контакте электрода с тканью происходит обычная монополяр­ная коагуляция (электрохирургическая).

---

Аргоноплазменная коагуляция, применение аргоноплазменных ЭХВЧ аппаратов.

---

Аргоноплазменная коагуляция - один из лучших методов высокочастотной термической коагуляции, это особый вид монополярной электрохирургии, во время которой электрический ток протекает через ионизированный, инертный газ аргон (аргоновая плазма). Электрические искровые разряды образуются без прямого контакта между электродом и тканью, таким образом, полностью отсутствует эффект "прилипания" аппликатора инструмента к обрабатываемой ткани. Мощный монополярный электрохирургический инструмент, аргоновый плазменный коагулятор, стал популярным среди хирургов, которым приходится резать или коагулировать высоковаскуляризованную ткань.

Аргоноплазменная коагуляция - это электрохирургический, бесконтактный, монополярный, метод воздействия ВЧ током на биологические ткани с помощью ионизированного, токопроводящего газа - аргона. Струя аргоновой плазмы, которая образуется между электродом на конце аппликатора и биологической тканью оперируемого пациента, направляется к тем участкам биологической ткани, которые имеют наименьшее электрическое сопротивление, причем вне зависимости куда движется сама струя газа - поток аргона. Тем самым создается точная и быстрая коагуляция необходимой площади, порой достаточно большой. Однако при этом толщина образуемого струпа не более трех миллиметров, что в 2 раза меньше, чем при стандартной контактной электрокоагуляции. После формирования струпа энергия перестает проникать в ткани независимо от продолжительности воздействия аргоноплазменным аппаратом. Кроме того газ аргон охлаждает поверхность операционного поля, при этом температура тканей не превышает 110 градусов С. Не поддерживая горение, аргон предотвращает обугливание биологических тканей. Применение аргоноплазменных ЭХВЧ аппаратов позволяет снизить риск перфораций тонкостенных органов.

Аргоноплазменные электрохирургические аппараты были разработаны для решения проблем, возникающих с металлическими насадками для  разрезания и  коагуляции. В местах, где имеется много крови, электрический ток приводит к тому, что липкие сгоревшие ткани адгезируются на кончике электрохирургического инструмента, изолируя его и делая невозможным его дальнейшее использование до тех пор, пока ткань не будет счищена. На время очистки инструмента операция вынужденно прерывается. При необходимости обработки больших площадей васкуляризованной ткани (например, во  время резекции печени или при травматических разрывах печени) применение обычных металлических насадок становится очень сложным. В  случае с  аргоноплазменными электрохирургическими аппаратами металлические поверхности не контактируют с тканью, так как проводником является тонкая струя аргона, по которой ток проходит на протяжении всего времени ее контакта с тканью. Методики применяемые в аргоноплазменных аппаратах ЭХВЧ используется как для коагуляции диффузных кровотечений, так и для девитализации точечных или обширных аномалий ткани. Скоагулированная область является однородной и без незатронутых участков благодаря тому, что из-за изменения сопротивления аргоноплазменный луч автоматически направляется от скоагулированной области к менее скоагулированной после резекции ткани. Разрывов ткани не происходит.

Основные области и преимущества применения аппаратов аргоноплазменных ЭХВЧ:

• оперативная гастроэнтерология в эндоскопической терапии кровотечений и девитализации аномальных структур ткани;
• использование в открытой хирургии и оперативной бронхоскопии;
• использование в гинекологии (например, при операциях на шейке матки отсутствуют болевые ощущения);
• cокращение рецидивов при спаечной болезни;
• быстрая и эффективная коагуляция.дозируемая глубина термического воздействия, контроль глубины коагуляции тканей;
• минимальный риск перфорации, даже при использовании в отделах ЖКТ с тонкими стенками;
• минимальное дымообразование; 
• хорошая видимость операционного поля;
• минимальная карбонизация;
• сокращение времени проведения операции, сокращение времени пребывания пациентов в стационаре;
• отсутствие грубых рубцов;
• бактерицидное действие;быстрое заживление ран;
• меньше осложнений и дешевле по сравнению с лазерной технологией

---

Безопасность при применении аппаратов аргоноплазменных ЭХВЧ.

---

Персонал операционной, незнакомый с устройством и применением АПК, с легкостью может спутать его с аргоновым лазером из-за яркого пучка света на конце электрохирургического инструмента. Свечение, имеющее тот же цвет, что и аргоновый лазер, представляет собой непрерывный электрический разряд в узком потоке аргона, обеспечивающего поддержание тока. Необходимо понимать, что  использование аргоноплазменной коагуляции предполагает большой объем электрохирургического вмешательства, и соблюдение мер безопасности становится еще более важным. Как  и  в  обычной электрохирургии, в случае применения аргоноплазменной коагуляции хирургический разрез и коагуляции осуществляются за счет локального выделения тепловой энергии в точке соприкосновения кончика электрохирургического инструмента в  месте его использования  – в данной ситуации там, где аргоновый газ соприкасается с тканью. Применение АПК похоже на применение дуговой сварки. 

---

Безопасность при использовании аппаратов ЭХВЧ.

---

Большинство вопросов, связанных с  электробезопасностью в операционной, обусловлены применением электрохирургических приборов - аппаратов ЭХВЧ, так  как их применение может стать причиной поражения электрическим током, ожога, взрыва, аритмии или возникновения нарушений в работе ЭКС. 

Для того чтобы максимально снизить вероятность фибрилляции желудочков, электрохирургические приборы обычно работают на частотах от 300 кГц до 2 мГц.

У пациентов, носящих металлические украшения для пирсинга (например, пупка, сосков, ушей, языка и т.д.), есть риск появления нежелательных электрохирургических ожогов. Очевидно, что лучшим решением этой проблемы является снятие металлических украшений перед операцией, что и рекомендуется делать. Тем не менее бывают случаи, когда снятие металлических украшений затруднительно, невозможно или неудобно, или пациент просто этого не желает. В подобных случаях украшение целесообразно оставить на  месте при условии, что оно не будет находиться на месте прохождения электрического тока от  режущего электрода к заземляющей пластине. Например, кольцо в соске следует убрать, если операция выполняется на груди с пирсингом, а если такое кольцо остается на другой груди, то не следует размещать заземляющую пластину на противоположной операции стороне. 

При отсутствии металлических украшений электрический ток расходится «веером» от кончика электрода. Проблема с металлическими украшениями заключается в том, что они могут реконцентрировать протекающий вблизи ток и вызывать ожоги. Металлические украшения, контактирующие с кожей, должны быть прижаты к коже лейкопластырем, чтобы максимально увеличить площадь контакта. Например, металлическое кольцо в пупке должно быть закреплено так, чтобы оно плотно прилегало к животу. В случае использования пассивного электрода с  емкостной связью вместо обычного заземляющего все металлические украшения необходимо снять. Поскольку все металлические предметы имеют определенную площадь поверхности, которая может образовать емкостную связь, риск ожогов при использовании электрода с  емкостной связью возрастает.

---

Поскольку там, где имеется огонь, скорее всего есть дым, возникает вопрос безопасности вдыхания дыма от электрокоагуляции. Одна группа при содействии Национального института безопасности и гигиены труда (National Institute of Occupational Safety and Health) провела тест Эймса на исследование потенциальной мутагенности электрокоагуляционного дыма, полученного во  время проведения операции на  груди. Несмотря на  то, что собранные образцы были мутагенными, неизвестно представляет ли электрокоагуляционный дым серьезный риск для здоровья персонала операционной. Тем не менее, в данном исследовании рекомендуется минимизировать продукцию электрокоагуляционного дыма и экспозицию людей к нему.

Поскольку там, где есть дым, скорее всего, есть и огонь, во время электрохирургического вмешательства с применением аппаратов ЭХВЧ  следует использовать только негорючие материалы.

Пожары в  операционных возникают по причине того, что легко воспламеняющееся хирургическое белье располагают слишком близко к приборам для электрохирургии. Дым от подобного пожара может содержать токсичные вещества.

---

ЭХВЧ аппараты достаточно мощны, чтобы вызвать обширный ожог тканей. Пациенты в операционной, намокающие от крови, мочи, 0,9% раствора натрия хлорида или других проводящих жидкостей, могут иметь электрический контакт с  операционным столом, землей или другими проводящими предметами, включая электроды для  мониторинга и  хирургические крючки. Такие контакты могут создать потенциально опасные пути распространения тока. Например, ток из аппарата ЭХВЧ через «заземляющую пластину» попадает в пациента и возвращается в аппарат через один или несколько электродов ЭКГ. В данном случае электрохирургический аппарат может создать ток и обжечь пациента, но при этом он так и не пройдет через кончик электрода, использующегося в операции.

---

Опасность проведения электрохирургии во влажной среде, особенно замыкание на землю через влажные предметы, объясняет необходимость наличия в современных операционных разделяющего трансформатора (и  LIM). Как было сказано ранее, розетки, оборудованные УЗО, защищают от замыкания на землю, но при этом внезапно прекращается подача электроэнергии на аппарат, вызвавший отключение, в то время как при использовании LIM звучит тревога, но работа оборудования не прерывается.

Прекращение подачи электропитания во время операции на сердце является огромной опасностью, именно поэтому анестезиологи должны уметь использовать аппараты искусственного кровообращения в  ручном режиме.

Следует учитывать, что для работы испарителей десфлурана требуется электричество.

Что использовать в операционных - устройства защитного отключения или разделяющий трансформатор - это решение должны принимать проектировщики и инженеры совместно с администрацией ЛПУ в зависимости от конкретных условий.

---

Безопасность при использовании аргоноплазменных коагуляторов.

---

При аргоноплазменной коагуляции металлические поверхности не контактируют с тканью, так как проводником является тонкая струя аргона, по которой ток проходит на протяжении всего времени ее контакта с тканью. необходимо  понимать, что  использование аргоноплазменной коагуляции предполагает большой объем электрохирургического вмешательства, и соблюдение мер безопасности становится еще более важным. Как  и  в  обычной электрохирургии, в случае применения АПК хирургический разрез и коагуляции осуществляются за счет локального выделения тепловой энергии (I²R) в точке соприкосновения кончика электрохирургического инструмента в  месте его использования – в данной ситуации там, где аргоновый газ соприкасается с тканью. Применение аргон-плазменных коагуляторов похоже на применение дуговой сварки.

---

Безопасность при применении ЭХВЧ аппаратов при работе в монополярных режимах.

---

Применение монополярной электрохирургии в некоторых видах хирургического вмешательства невозможно сделать безопасным. Подобная ситуация часто встречается в нейрохирургии и у пациентов с постоянными ЭКС (ПЭКС). Выходом из нее является биполярная электрохирургия.

---

Безопасность при применении ЭХВЧ аппаратов при работе в биполярных режимах.

---

Как и в монополярной электрохирургии, в биполярной электрохирургии ток входит в тело пациента через один электрод. Однако вместо того, чтобы пройти через тело к пассивному электроду, расположенному на отдалении от  места хирургического вмешательства, ток проходит во второй, расположенный в  миллиметрах от первого, идентичный электрод. Хирургический инструмент для  биполярной электрохирургии представляет собой пинцет с двумя электродами на концах. Электрический ток проходит только в месте проведения операции, и его путь составляет всего несколько миллиметров между электродами. Биполярные устройства необходимы при проведении операции на яичниках и фаллопиевых трубах. Было зарегистрировано несколько случаев поражений кишечника со смертельным исходом при стерилизации женщин с использованием монополярного прибора.

---

В операционных все чаще оказываются пациенты с ПЭКС или имплантированным кардиовертером-дефибрилятором (ИКД), которым требуется проведение электрохирургического вмешательства. В таких случаях везде, где это возможно, необходимо применять биполярные устройства. Тем не менее в редких случаях даже биполярная электрохирургия может помешать работе ЭКС

---

Независимо от типа применяемой электрохирургии ИКД должен быть отключен на время проведения операции, так как производимый им неожиданный разряд в 3-20 Дж представляет опасность не только для самого пациента, но также и для хирурга, и для всех прикасающихся к пациенту. Люди, прикасающиеся к пациенту во время разряда ИКД также могут получить опасный и болезненный удар электрическим током. Размещение над ИКД магнита отключит у него режим дефибриляции, оставив включенным только режим ЭКС. Тем не менее, размещение магнита никак не повлияет на программу стимуляции программируемого ЭКС. (Все ИКД имеют функцию ЭКС) К моменту отключения ИКД пластины наружного дефибриллятора/ЭКС должны быть полностью готовы к работе, за очевидным исключением случаев «плановой» реанимации, когда специализированная реанимационная бригада имеет пластины дефибриллятора наготове. Если анестезиологическая или  реанимационная бригада прибыла по вызову из-за остановки кровообращения и выявила наличие имплантированного ЭКС у пациента, им следует незамедлительно выяснить, является ли данное устройство ИКД, чтобы принять меры предосторожности, такие как наложение магнита, и избежать опасности удара током членов реанимационной бригады во время проведения сердечно-легочной реанимации. Поскольку существует огромное количество различных моделей ЭКС, необходимо подходить индивидуально к каждому конкретному случаю, чтобы избежать интраоперационных трудностей с ЭКС. В целом вероятность возникновения проблем с ЭКС зависит не только от факторов, связанных с пациентом, таких как тип используемых для ЭКС электродов (применяются моно- или биполярные) или качество защиты электрической схемы ЭКС, но и от хирургических факторов, таких как его близость к месту проведения операции и пути прохождения электрического тока. 

---

История создания аппаратов ЭХВЧ (краткий экскурс)

---

---

В 1890 году d’Arsonval показал, что низкочастотный переменный ток приводит к болезненному сокращению мышц, которое становится менее длительным по мере увеличения частоты. Далее, по его данным, скорость нейромышечных реакций постепенно уменьшалась с увеличением частоты и полностью исчезала при частоте 20 кГц и выше.

В январе 1892 года d’Arsonval, использовавший в своих экспериментах высокочастотный генератор, сконструированный Tesla, также отметил, что токи высокой частоты, не обладая раздражающим действием, вели к образованию в тканях тепла.
Об этом d’Arsonval сделал сообщение на конференции Общества физиков 20 апреля 1892 года и в 1893 году на заседании Биологического Общества в Париже.

---

В 1891 году в декабрьском номере журнала “Electrical-engineer” появилась статья инженера Tesla о наблюдавшемся им тепловом эффекте при пропускании через человеческое тело переменных токов высокой частоты, получаемых при помощи сконструированного им генератора. Им впервые было показано, что токи высокой частоты не обладали раздражающим действием, несмотря на высокое напряжение, и хорошо переносились человеческим организмом, в то время как токи такой же силы, но более низкой частоты, являлись для него опасными

---

---

В 1897 году Hollander предложил в качестве кровоостанавливающего средства горячий воздух (аэрокаутеризация). Глубина воздействия на биологическую ткань при использовании данной методики не превышала 4 - 5 мм.

Однако другие исследователи весьма сдержанно отзывались о гемостатических свойствах водяного пара и горячего воздуха, отмечая большую опасность повторных кровотечений и других осложнений, в частности воздушной эмболии.

---

В 1897 году Oudin, пользуясь аппаратом d’Arsonval и используя свой повышающий трансформатор на его выходе (Уденовский резонатор), продемонстрировал в Париже в своем докладе на французском дерматологическом и сифилидологическом обществе удаление бородавок и папиллом монополярным электродом.

---

В 1900 году Riviere использовал аппарат d’Arsonval для разрушения поверхностных злокачественных новообразований кожи.

---

В 1907 году de Keating Hart стал применять фульгурацию — искры от аппарата d’Arsonval — для разрушения злокачественных новообразований. Он же первый отметил вазоконстрикторное действие электрического тока. Вначале его метод получил большое одобрение со стороны некоторых хирургов, но вскоре печальные результаты операций убедили, что происходило разрушение только поверхностных слоев опухоли и ее рост только активизировался.

---

В сентябре 1907 года на VII съезде естествоиспытателей и врачей в Дрездене Nagelschmidt в своем докладе сообщил о токах высокой частоты и указал на возможность их использования в терапии. Опубликовав в медицинской печати описание терапевтического применения токов высокой частоты, он дал этому методу лечения название диатермии, то есть глубокого прогревания.

---

В 1907 году инженер Forest предложил производить разрезы тканей при помощи иглы, насаженной на изолирующую ручку и соединенной с выходной клеммой резонатора Oudin в аппарате d’Arsonval: электрическая дуга производила бескровное рассечение тканей. Ввиду того, что игла при этом не раскалялась, ей дали название “кальткаутера” (холодного каутера), а метод назвали форестизацией.

---

В этом же 1907 году Doyen установил, что аппарат d’Arsonval действовал гораздо эффективнее, если пациент лежал на металлической пластине, соединенной с другим полюсом генератора. Так появилась индифферентная плата пациента - пассивный электрод. Тогда же была проведена и первая электрохирургическая операция удаления геморроидальных узлов.

---

В августе 1909 года на Интернациональном конгрессе врачей в Будапеште Nagelschmidt сделал доклад о применении коагулирующих свойств диатермии при лечении кожного рака.

Понятие электрокоагуляции как метода лечения ввел в 1909 году тот же Doyen. В 1910 году Czerny видоизменил форестизацию. Он ввел понятие «пассивный электрод» и используя в качестве «активного электрода» иглу, описал рассечение тканей с помощью высокочастотного тока.

В 1910 году Clark увеличил мощность и улучшил качество работы генератора посредством многочисленных разрядных промежутков, изменил конструкцию для достижения дегидратации тканей, которую он назвал обезвоживанием (дессикацией). Он впервые в США удалял электрохирургическим методом опухоли кожи, головы, шеи, груди и шейки матки.

В России пионером в применении электрохирургии считают В.Н. Шамова, который ещё в 1910 - 1911 годах применял в клинике Военно-Медицинской Академии высокочастотные токи для лечения злокачественных опухолей. Вопросу хирургической диатермии посвящена отдельная глава его докторской диссертации (Шамовъ В.Н., 1911).

В марте 1911 года Р.Г. Лурье выступила с докладом об электрокоагуляции на III съезде Общества Российских Акушеров и Гинекологов. Автор на основании проведенных исследований сделала вывод, что токи высокой частоты являлись “силой грубой”, которую невозможно строго дозировать, и что они не могут быть рекомендованы для хирургических целей.

В 1919 году Idell и Terner окончательно ввели пассивную цепь пациента. Для заземления больного и пассивной цепи они использовали трубы водяных радиаторов.

В 1920 году доктор Calk продемонстрировал метод “горячего пунша” для иссечения ткани простаты и обеспечения гемостаза одновременно. Ткань прижигалась нагретым электродом.

В 1923 году Wyeth описал результаты, полученные им при электрокоагуляции эпителиом носовой и ротовой полостей. Faley сравнительно широко начал применять электрокоагуляцию для наложения межкишечных анастомозов.

В 1924 году Shtern изобрел цистоскоп, через который можно было пропускать диатермическую петлю и проводил коагуляцию различных новообразований под визуальным контролем.

Более широкое распространение электрохирургии как метода оперативного вмешательства началось с 1926 года, когда инженер Bovie впервые организовал производство разработанного им специально для электрохирургии аппарата. В нем использовались искровые генераторы, которые обеспечивали превосходные результаты при коагуляции. Резание с помощью этих коагуляторов обусловливало образование на раневой поверхности значительного струпа.

В этом же году нейрохирург Cushing использовал прибор Bovie для коагуляции опухоли головного мозга с выраженной разветвленной сосудистой сетью. В качестве электрода использовалась режущая петля. В последующие месяцы ему удалось удалить несколько разновидностей опухолей головного мозга, которые раньше иссекали только при аутопсии. Cushing разработал почти все способы остановки кровотечений в нейрохирургии. Им же были описаны и первые осложнения при использовании высокочастотной электрохирургии.

В 1926 году в Берлине Golmgren сделал доклад о применении диатермии при оперативном лечении рака нижней челюсти (Ивановский Г.А., 1939).

В 1928 году Cushing опубликовал свою монографию “Электрохирургия как вспомогательный метод удаления внутричерепных опухолей”, где описал потенциал и перспективы развития высокочастотной электрохирургии.

В 1929 году Poggi и Massotti сообщили свои данные о 100 больных раком полости рта, излеченных диатермической коагуляцией и не имевших при этом летальных исходов.

В 1930 году McCarthy изобрел резектотом, через который можно было манипулировать диатермической петлей под прямым визуальным контролем. Устройство нашло немедленное применение при трансуретральной резекции предстательной железы.

В этом же году Lowry описал методику и технику ампутации грудной железы при раке.

В 1931 году Seemen рекомендовал применять электронож в гнойной хирургиии, а также на отдельных этапах операций на легких, почках, печени.

30-е годы по праву считаются временем расцвета электрохирургии. Электрохирургические методики активно применялись в различных областях медицины. Однако, по мере накопления клинического опыта и анализа осложнений, показания к электрохирургическим технологиям были сужены и данная методика заняла свою нишу в арсенале средств для рассечения тканей и получения гемостаза. В дальнейшем модернизация электрохирургических аппаратов была направлена на уменьшение их размеров и оптимизации электрохирургического воздействия. В связи с внедрением в широкую хирургическую практику лапароскопических технологий, где электрохирургическое воздействие являлось основным средством рассечения и коагуляции тканей, вновь усилился интерес врачей и инженеров к проблемам электрохирургии